朔政发〔2018〕40号

各县(市、区)人民政府，朔州经济开发区管委会，市直及驻朔各单位：

　　《朔州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》经市政府第47次常务会议研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

                                           朔州市人民政府

　　                                        2018年8月17日

　　朔州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法

　　第一章 总则

　　第一条 为了进一步完善我市医疗保险体系，逐步提高城镇职工医疗保险待遇，增强医保基金抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山西省人民政府关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》等有关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 市级统筹的基本原则：坚持政府主导推进的原则，精心组织、稳步实施；坚持基金统筹管理、调剂使用的原则，提高基金抗分险能力；坚持以人为本的原则，提高医疗保险管理服务水平。

　　第三条 市级统筹的基本内容：市级统筹要实现“六统一”，即统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预算管理、统一经办模式、统一信息系统。

　　生育保险与城镇职工基本医疗保险的市级统筹工作应同步推进。

　　第四条 市级统筹参保范围：本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员），灵活就业人员、中央和省驻朔单位及其职工（含退休人员）均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。

　　第五条 市级统筹经办模式：市级统筹，市、县（市、区）两级业务分别经办。

　　第二章 基金征缴

　　第六条 全市区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费标准。用人单位以职工上年度工资总额的6%缴纳，职工个人以本人上年度工资总额的2%缴纳，个人部分由用人单位代扣代缴。职工月工资总额低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的60%核定月缴费基数；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按全省上年度在岗职工月平均工资的300%核定月缴费基数。灵活就业人员的基本医疗保险费全部由个人按照全省上年度在岗职工月平均工资核定月缴费基数缴纳。用人单位及参保人员必须按时足额缴纳医疗保险费，方可享受医疗保险待遇。

　　参保人员达到国家法定条件办理退休时，视同缴费年限和实际缴费年限之和须男满25年（300个月）、女满20年（240个月），且实际缴费年限不低于10年（120个月）。缴费达到规定年限的，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限，也可按规定由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。

　　第七条 根据《国务院办公厅关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）文件精神，市本级公务人员医疗补助按职工上年度工资总额的3%筹集，由市财政统一拨付。其享受范围为：

　　（一）符合《中华人民共和国公务员法》规定的依法履行公职、纳入国家行政编制、由国家财政负担工资福利的工作人员和退休前享受上述待遇的退休人员；

　　（二）经批准参照国家公务员法管理的事业单位的工作人员和退休人员；

　　（三）原享受公费医疗待遇并由财政供养的事业单位工作人员和退休人员。

　　市本级其它事业单位工作人员和退休人员可参照此办法执行，所需费用由用人单位缴纳。

　　县(市、区)公务人员医疗补助原则上参照市级公务员标准执行。

　　第八条 财政负担的用人单位缴费部分，由市、县两级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，按时拨付到用人单位，单位缴费部分和个人缴费部分由用人单位统一向医疗保险经办机构缴纳，不得由财政部门直接扣缴或统一缴纳。

　　第九条 大病补充医疗保险（即大额医疗费用补助，下同）筹资标准为每人按上年度全省在职职工社平工资总额的0.5%筹集，由用人单位在每年11月底前一次性缴纳（含退休人员）。市本级享受公务人员医疗补助待遇的工作人员和退休人员同时享受大病补充医疗保险待遇，所需费用从公务人员医疗补助基金支付。

　　第十条 离休人员所需医疗费用按照《山西省离休干部医疗保障办法（试行）》根据上年度实际支出由市、县（区）财政列入预算，单独列账、专款专用，当年支付不足时，由同级财政予以追加，不得挤占基本医疗保险基金。

　　第三章 待遇水平

　　第十一条 用人单位及其职工按照规定参加医疗保险并按时足额缴费的，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费，从首次缴费起6个月后享受基本医疗保险待遇。终止基本医疗保险关系后，从停止缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇，个人账户余额可转移至新参保地继续使用。

　　第十二条 参保人员发生的医疗费用报销必须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准规定的支出范围。

　　体内安置材料及一次性医用材料，执行最高限价。

　　第十三条 参保人员发生的符合规定的急诊抢救、住院和门诊大额疾病（门诊慢性病）医疗费用，统筹基金支付起付标准、报销比例和年度最高支付限额执行现行相关部门制定的标准。今后市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据基金的承受能力和国家、省政策规定对统筹基金支付政策等进行适当调整。

　　市本级享受公务员医疗补助人员在基本医疗保险报销比例的基础上上浮3个百分点。参加大病补充医疗保险的参保人员，年度内基本医疗保险统筹基金支付超过年度最高限额的，进入大病补充医疗保险支付。

　　全市执行统一的门诊大额疾病病种、准入条件、报销办法、限额标准等。门诊大额疾病的检查鉴定工作由市、县（市、区）医保经办机构分别组织进行，符合规定条件的，由市、县（市、区）医保经办机构发证，享受门诊大额疾病待遇。

　　第十四条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：45岁（含45岁）以下的职工，按本人缴纳工资基数的1%划入；45岁以上的按本人缴纳工资基数的1.5%划入。退休人员达到国家规定的缴费年限后，单位和个人不再缴费，按本人上年度领取退休金的4%划入。

　　第十五条 参保人员发生的住院医疗费用及门诊大额疾病门诊医疗费有下列情形之一的，统筹基金不予支付；

　　1.在非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；

　　2.不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的；

　　3.私自涂改处方或弄虚作假的；

　　4.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

　　5.因违法犯罪、打架斗殴、自残自杀、吸毒、酗酒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

　　6.按照国家、省规定应当由个人支付的。

　　第十六条 城镇职工基本医疗保险待遇按自然年度予以结算。今后，随着我市经济发展和医保基金支撑能力状况，市医保经办机构适时提出调整待遇意见，报市人力资源和社会保障部门和市财政部门批准后实施。

　　第四章 基金管理

　　第十七条 全市医疗保险基金实行统一征缴、统一拨付。医疗保险基金纳入市级社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，全市统一使用医疗保险基金。市级设立医保基金财政专户，县级不设财政专户，经办机构只设基金收支过渡户，经办机构征收的医疗保险费要全部按月由收入户上缴至市经办机构收入专户。市经办机构收入专户按月将市本级和县（市、区）筹集的医疗保险费上缴至市财政专户。县（市、区）基金支出计划由各县（市、区）医疗保险经办机构按季提出，经县（市、区）人力资源和社会保障行政部门复核后，报市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按季度编制基金支出计划，经市财政部门复核后，将所需基金预拨转入市级支出专户，市医疗保险经办机构按编制计划拨付到县（市、区）支出专户。

　　第十八条医疗保险基金实行收支预、决算管理。市级医疗保险经办机构按规定编制全年度基金收支预算，报市人社部门审核，再由市财政部门审核汇总后，会同市人社行政部门上报市人民政府、市人大常委会批准后批复执行。

　　县级医疗保险经办机构按规定编制全年度基金收支决算，报市级医保经办机构汇总，市级医保经办机构汇总后报市人社部门审核，再由财政部门审核并汇总编制决算草案，会同人社部门报市人民政府审定后，提交市人大常委会审查和批准。

　　第十九条 市人力资源和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理。对基金预算内形成的收支缺口，由市医疗保险经办机构调剂解决，调剂支付不足时，由市财政解决。县（市、区）未完成市下达的基金征缴任务和违规使用医保基金等形成的基金缺口，由县(市、区)财政解决。

　　第二十条 为了保证医疗保险基金征缴任务的完成，建立工作任务考核奖惩激励机制。市、县（区）经办机构完成年度征缴任务，市、县（区）财政按征缴任务的1%安排征缴经费；超额部分按超额部分的3%安排经办机构奖励经费。完不成征缴任务的，不安排征缴和奖励经费。征缴和奖励经费用于市县两级医疗保险经办机构的考核奖励、信息系统建设以及弥补日常经费不足部分。

　　第五章 业务经办

　　第二十一条 市级统筹实行市县两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作。县级经办机构负责本县（市、区）医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的监督检查和业务指导。

　　第二十二条 市县两级经办机构要实行统一的业务经办规程，统一规范参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、财务管理与档案管理等工作程序，健全制度，科学管理。为参保单位和职工提供便捷服务。

　　第二十三条 市内参保人员均可凭“社会保障卡”（以下简称社保卡）在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。参保人员在我市范围内跨参保地就医购药时，就医地医疗保险经办机构负责对就医地定点医药机构的医保服务行为稽核检查。跨参保地使用“社保卡”直接结算产生的就医购药费用，由就医地经办机构与各定点医药机构结算。

　　参保人员跨统筹地区住院时，须持“社保卡”在参保地经办机构登记备案。参保人员在备案地就医时，可通过国家和山西省异地就医平台直接结算，就医地经办机构负责对就医地定点医疗机构的医保服务行为稽核检查。跨统筹地区定点医疗机构和定点零售药店使用“社保卡”直接结算产生的住院、门诊费用和购药费用由市级经办机构统一与省级经办机构结算。

　　第二十四条 以“金保工程”为依托，进一步完善市级统筹信息化建设。建设覆盖全市各经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。加快“社保卡”建设，实现医疗保险“一卡通”的结算目标。

　　第二十五条 县（市、区）医疗保险经办机构是医疗保险管理服务的主体。市县两级医疗保险经办机构人员经费、办公经费、运行经费由同级财政负担。

　　第二十六条 全市执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、日常管理、退出和服务协议标准。医保经办机构每年要与医疗保险定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，加强对定点医药机构遵守医保政策规定和服务协议的监督管理，规范定点医药机构服务行为，为全体参保人员提供方便、快捷的医疗服务。

　　第六章 监督管理与法律责任

　　第二十七条 市人力资源和社会保障部门全面负责城镇职工基本医疗保险市级统筹，市级统筹的各项工作。编制部门负责医疗保险经办机构设置和人员编制配备。财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查，卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。

　　第二十八条 市、县区城镇职工医疗保险经办机构是医疗保险市级统筹的业务经办单位。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金拨付等制度，明确市、县两级经办机构的责任，建立分工协作的工作机制，建立统一规范的经办业务流程，确保市级统筹的顺利实施。

　　第二十九条 本办法自2018年1月1日起实施。原《朔州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》自行废止。

　　第三十条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。

　　                                                                        朔州市人民政府办公厅

　　                                                                        2018年8月24日印发